Lưu trữ hồ sơ bệnh án trẻ em trong phần mềm phòng khám nhi

Lưu trữ hồ sơ bệnh án trẻ em trong phần mềm phòng khám nhi cần đáp ứng đồng thời yêu cầu chuyên môn, thời hạn lưu trữ, bảo mật và khả năng truy xuất. Một hồ sơ điện tử chỉ phát huy giá trị khi thông tin đầy đủ, được ký hoặc xác nhận đúng quy định và có thể phục hồi khi cần.

Đối với phòng khám nhi, dữ liệu còn được sử dụng qua nhiều lần tái khám và giai đoạn phát triển của trẻ. Vì vậy, hệ thống phải giúp bác sĩ theo dõi liên tục nhưng vẫn kiểm soát chặt quyền xem, sửa, xuất và chia sẻ hồ sơ.

Lưu trữ hồ sơ bệnh án trẻ em trong phần mềm phòng khám nhi bao lâu?

Theo Thông tư 33/2025/TT-BYT, thời hạn lưu trữ hồ sơ bệnh án trẻ em không được phân loại riêng theo độ tuổi. Các mốc thời gian áp dụng theo loại bệnh án và tính chất của quá trình khám, chữa bệnh.

Điều này có nghĩa hồ sơ của bệnh nhi ngoại trú thông thường được áp dụng cùng nhóm hồ sơ ngoại trú nói chung. Nếu hồ sơ thuộc nhóm đặc thù, phòng khám phải dùng thời hạn tương ứng thay vì mặc định 10 năm.

Các mốc trên được nêu tại Phụ lục ban hành kèm Thông tư 33/2025/TT-BYT, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025. Thông tư này thay thế quy định lưu trữ trước đó tại Thông tư 53/2017/TT-BYT.

Phần mềm không nên mặc định xóa hồ sơ ngay khi chạm mốc 10, 20 hoặc 30 năm. Việc hết thời hạn lưu trữ và việc được phép tiêu hủy là hai bước cần được xem xét theo quy trình lưu trữ, quy định nội bộ và pháp luật liên quan. 

Trước khi xóa, cơ sở cần xác định hồ sơ có đang phục vụ điều trị, tranh chấp, thanh tra hoặc nghĩa vụ pháp lý khác hay không. Quyết định cũng phải được ghi nhận để có thể truy vết người phê duyệt, thời điểm và phạm vi dữ liệu đã xử lý.

Hồ sơ bệnh án điện tử trẻ em cần lưu những thông tin nào?

Hồ sơ bệnh án không đồng nhất với toàn bộ dữ liệu khách hàng trên phần mềm. Lịch hẹn, thông tin thanh toán hoặc nội dung chăm sóc có thể liên quan đến bệnh nhi, nhưng chỉ những nội dung được lập theo quy định chuyên môn mới cấu thành hồ sơ bệnh án tương ứng.

Tùy hình thức khám, chuyên khoa và biểu mẫu áp dụng, hồ sơ bệnh án điện tử trẻ em thường có các nhóm thông tin sau:

• Thông tin nhận diện bệnh nhi: Họ tên, ngày sinh, giới tính, mã bệnh nhân và thông tin định danh cần thiết.
• Thông tin người đại diện: Họ tên, quan hệ với trẻ, số điện thoại và địa chỉ liên hệ.
• Tiền sử và yếu tố nguy cơ: Tiền sử bệnh, dị ứng, bệnh gia đình và các thông tin liên quan đến quá trình theo dõi.
• Nội dung khám bệnh: Lý do khám, triệu chứng, kết quả khám, chẩn đoán và chỉ định.
• Dữ liệu cận lâm sàng: Xét nghiệm, hình ảnh chẩn đoán, tệp kết quả và kết luận chuyên môn.
• Điều trị và đơn thuốc: Thuốc, liều dùng, hướng dẫn sử dụng, diễn biến và kế hoạch tái khám.
• Xác nhận chuyên môn: Chữ ký hoặc hình thức xác nhận điện tử của người có trách nhiệm.

Phòng khám cần dùng đúng mẫu và trường thông tin theo quy định áp dụng. Không nên tự ý lược bỏ nội dung bắt buộc chỉ để rút ngắn thao tác nhập liệu.

Trẻ có thể được đưa đến khám bởi cha, mẹ hoặc người chăm sóc khác nhau. Nếu nhân viên chỉ tìm kiếm theo số điện thoại của người đưa trẻ đến khám, hệ thống có thể tạo trùng hồ sơ.

Phần mềm nên có mã bệnh nhi duy nhất và cơ chế cảnh báo trùng dựa trên nhiều trường phù hợp. Việc hợp nhất hồ sơ phải được người có thẩm quyền kiểm tra để tránh ghép nhầm dữ liệu của hai trẻ khác nhau.

Quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử tại Việt Nam

Các cơ sở khám, chữa bệnh cần đối chiếu đồng thời quy định chuyên ngành y tế, lưu trữ, giao dịch điện tử và bảo vệ dữ liệu cá nhân. Phần mềm chỉ là công cụ hỗ trợ; trách nhiệm tổ chức lập, quản lý và khai thác hồ sơ vẫn thuộc cơ sở theo phạm vi pháp luật quy định.

Bệnh án giấy và điện tử có giá trị pháp lý như nhau

Điều 69, Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 quy định người bệnh điều trị nội trú, ban ngày và ngoại trú phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án. Bệnh án giấy và bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau.

Luật cũng yêu cầu hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật. Việc khai thác chỉ dành cho các đối tượng, điều kiện và mục đích được pháp luật cho phép.

Hồ sơ điện tử phải đầy đủ và có thể phục hồi

Thông tư 13/2025/TT-BYT yêu cầu hồ sơ bệnh án điện tử được lập, cập nhật, hiển thị, ký, lưu trữ, quản lý, sử dụng và khai thác bằng phương tiện điện tử. Nội dung phải đầy đủ theo quy định chuyên môn hiện hành.

Hạ tầng tối thiểu gồm máy trạm, kết nối mạng, máy chủ, giải pháp hoặc thiết bị lưu trữ, lưu trữ dự phòng và giải pháp bảo mật. Hệ thống phải sẵn sàng phục hồi thông tin và truy xuất hồ sơ khi cần điều trị, kiểm tra, thanh tra, nghiên cứu hoặc quản lý y tế.

Các yêu cầu này được cơ quan nhà nước giới thiệu tại nội dung hướng dẫn triển khai hồ sơ bệnh án điện tử.

Phòng khám có lộ trình hoàn thành trước cuối năm 2026

Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT, cơ sở được cấp phép theo hình thức bệnh viện phải triển khai bệnh án điện tử chậm nhất ngày 30/09/2025. Các cơ sở khám, chữa bệnh khác có người bệnh điều trị nội trú, ban ngày hoặc ngoại trú phải hoàn thành chậm nhất ngày 31/12/2026.

Với phòng khám nhi có hoạt động điều trị ngoại trú, đây là mốc cần đưa vào kế hoạch triển khai. Cơ sở nên dành thời gian kiểm thử biểu mẫu, ký điện tử, phân quyền, sao lưu và quy trình vận hành trước khi sử dụng chính thức.

Hồ sơ giấy cũ không bắt buộc phải số hóa đồng loạt

Đối với bệnh án giấy được lập trước khi Thông tư 13/2025/TT-BYT có hiệu lực, người đứng đầu cơ sở căn cứ điều kiện thực tế để quyết định việc chuyển đổi giữa giấy và thông điệp dữ liệu. Quá trình chuyển đổi phải tuân thủ quy định về giao dịch điện tử.

Vì vậy, phòng khám không nên quét toàn bộ giấy tờ rồi coi đó là bệnh án điện tử hợp lệ. Cần lập kế hoạch phân loại, kiểm tra tính đầy đủ, gắn đúng bệnh nhi và bảo đảm giá trị của dữ liệu sau chuyển đổi.

Dữ liệu trẻ em và thông tin sức khỏe phải được bảo vệ

Luật Bảo vệ dữ liệu cá nhân số 91/2025/QH15, có hiệu lực từ ngày 01/01/2026, yêu cầu dữ liệu được xử lý đúng phạm vi, mục đích rõ ràng và lưu trong thời gian phù hợp, trừ trường hợp pháp luật quy định khác.

Đối với trẻ em, người đại diện theo pháp luật thay mặt thực hiện quyền của chủ thể dữ liệu trong các trường hợp luật định. Tuy nhiên, yêu cầu xóa dữ liệu không đương nhiên làm mất nghĩa vụ lưu trữ hồ sơ bệnh án của phòng khám.

8 yêu cầu lưu trữ dữ liệu bệnh nhi trên phần mềm

Một hệ thống đáp ứng nhu cầu lâu dài phải bảo đảm cả tính chính xác, an toàn và khả năng chuyển đổi. Phòng khám nên kiểm tra các yêu cầu sau trước khi đưa phần mềm vào vận hành.

1. Mỗi bệnh nhi có một mã hồ sơ nhất quán

Mã hồ sơ giúp liên kết các lần khám, đơn thuốc, kết quả và hình ảnh đúng với một trẻ. Cơ chế tìm kiếm cần hỗ trợ phát hiện hồ sơ có khả năng trùng trước khi tạo mới.

Khi thay đổi số điện thoại người đại diện, hệ thống không nên tạo một hồ sơ bệnh nhi khác. Thông tin liên hệ cần được cập nhật nhưng vẫn giữ nguyên lịch sử chuyên môn.

2. Dữ liệu đầy đủ, chính xác và có lịch sử chỉnh sửa

Phần mềm cần dùng biểu mẫu phù hợp với hoạt động khám, chữa bệnh. Trường bắt buộc nên được cảnh báo nếu bị bỏ trống trước khi hoàn tất hồ sơ.

Khi sửa dữ liệu đã ghi nhận, hệ thống nên lưu người sửa, thời gian, nội dung trước và sau chỉnh sửa. Cơ chế này giúp phòng khám kiểm tra sai lệch mà không làm mất dấu vết cũ.

3. Ký hoặc xác nhận điện tử đúng quy định

Thông tư 13/2025/TT-BYT cho phép sử dụng chữ ký điện tử hợp pháp, kỹ thuật sinh trắc học hoặc hình thức xác nhận điện tử khác theo Luật Giao dịch điện tử. Phòng khám cần xác định ai phải ký và ký ở bước nào.

Tài khoản đăng nhập thông thường không nên mặc định được xem là chữ ký chuyên môn. Quy trình ký cần gắn đúng người, đúng nội dung và thời điểm xác nhận.

4. Phân quyền xem, sửa, xuất và khai thác hồ sơ

Bác sĩ cần xem bệnh sử để điều trị, trong khi lễ tân chủ yếu cần dữ liệu tiếp nhận. Kế toán có thể cần hóa đơn nhưng không mặc định phải đọc toàn bộ nội dung lâm sàng.

Phần mềm nên phân quyền theo vai trò và phạm vi cơ sở. Quyền tải hàng loạt, xuất dữ liệu hoặc quản trị hệ thống cần được giới hạn chặt hơn quyền xem thông thường.

5. Mã hóa và bảo vệ dữ liệu lưu trữ

Dữ liệu cần được bảo vệ khi truyền giữa thiết bị và hệ thống, đồng thời được kiểm soát khi lưu trên máy chủ hoặc bản sao dự phòng. Phòng khám nên hỏi rõ phạm vi mã hóa và cách quản lý khóa.

Thiết bị đầu cuối cũng là một phần của hệ thống lưu trữ. Máy tính dùng chung cần khóa màn hình, cập nhật bảo mật và không tự động tải hồ sơ về thư mục cá nhân.

6. Sao lưu tách biệt và kiểm thử khôi phục

Thông tư 13 yêu cầu có giải pháp hoặc thiết bị lưu trữ, bao gồm lưu trữ dự phòng, và khả năng phục hồi dữ liệu. Do đó, phòng khám cần xác định chu kỳ sao lưu, nơi lưu bản sao và thời gian dự kiến khôi phục.

Sao lưu chỉ có ý nghĩa khi có thể phục hồi. Cơ sở nên tổ chức kiểm thử định kỳ và lưu biên bản kết quả, thay vì chờ đến khi xảy ra sự cố mới kiểm tra.

7. Tra cứu nhanh nhưng không mở quyền quá rộng

Hồ sơ cần được tìm theo mã bệnh nhi, họ tên, ngày sinh, lần khám hoặc tiêu chí chuyên môn phù hợp. Kết quả tìm kiếm chỉ nên hiển thị dữ liệu mà tài khoản được phép xem.

Nhật ký cần ghi nhận hoạt động truy cập, chỉnh sửa và xuất hồ sơ. Cảnh báo bất thường có thể được thiết lập khi một tài khoản xem hoặc tải số lượng hồ sơ lớn.

8. Xuất dữ liệu và chuyển đổi khi đổi phần mềm

Phòng khám cần biết có thể xuất dữ liệu ở định dạng nào, gồm những trường nào và kèm tệp đính kèm hay không. Hợp đồng nên xác định trách nhiệm bàn giao khi chấm dứt dịch vụ.

Khi chuyển phần mềm, dữ liệu phải được đối chiếu để tránh mất lịch sử điều trị hoặc gắn sai hồ sơ. Hệ thống cũ chỉ nên ngừng hoạt động sau khi phương án lưu giữ và tra cứu lâu dài đã được xác nhận.

Quy trình lưu trữ hồ sơ bệnh án trẻ em trên phần mềm

Để lưu trữ hồ sơ chính xác, an toàn và thuận tiện truy xuất, phòng khám nhi có thể thực hiện theo 7 bước sau:

• Bước 1 – Rà soát hồ sơ: Thống kê hồ sơ ngoại trú, nội trú, hồ sơ đặc thù và xác định thời hạn lưu trữ tương ứng.
• Bước 2 – Chuẩn hóa dữ liệu: Thống nhất cách nhập thông tin bệnh nhi, người đại diện, mã bệnh, thuốc và dịch vụ.
• Bước 3 – Cấu hình biểu mẫu: Thiết lập đầy đủ trường chuyên môn, chữ ký và hình thức xác nhận điện tử theo quy định.
• Bước 4 – Phân quyền truy cập: Cấp tài khoản riêng, giới hạn quyền xem, sửa, xuất dữ liệu và ghi nhật ký thao tác.
• Bước 5 – Chuyển đổi dữ liệu: Nhập hồ sơ giấy vào đúng bệnh nhi, đồng thời kiểm tra trường thông tin và tệp đính kèm.
• Bước 6 – Sao lưu dữ liệu: Xác định chu kỳ sao lưu, lưu bản dự phòng và kiểm thử khả năng khôi phục định kỳ.
• Bước 7 – Kiểm tra định kỳ: Rà soát hồ sơ lỗi, quyền truy cập và xử lý dữ liệu hết hạn theo đúng quy định.

Trách nhiệm của phòng khám, nhà cung cấp và người đại diện

Mỗi bên tham gia có phạm vi trách nhiệm khác nhau. Việc dùng phần mềm thuê ngoài không làm mất trách nhiệm chuyên môn và quản lý hồ sơ của cơ sở khám, chữa bệnh.

Hợp đồng cần nêu rõ dữ liệu thuộc quyền kiểm soát của ai, phương án trả dữ liệu và thời gian hỗ trợ sau khi ngừng dịch vụ. Các cam kết nên đo lường được thay vì chỉ dùng cụm từ “lưu trữ an toàn tuyệt đối”.

tClinic hỗ trợ quản lý hồ sơ bệnh án trẻ em thế nào?

Phần mềm quản lý phòng khám nhi tClinic, hệ thống hỗ trợ mỗi trẻ có hồ sơ riêng, lưu tiền sử bệnh, chẩn đoán, hình ảnh và kết quả xét nghiệm. Bác sĩ có thể tra cứu bệnh sử từ lần khám trước để phục vụ tái khám và theo dõi lâu dài.

tClinic cũng công bố các cơ chế liên quan đến lưu trữ gồm:

• Lưu hồ sơ theo từng bệnh nhi: Liên kết thông tin khám, lịch sử điều trị và đơn thuốc.
• Phân quyền theo vai trò: Quản lý, bác sĩ, kế toán và lễ tân truy cập chức năng theo nhiệm vụ.
• Sao lưu hằng ngày: Website nêu hệ thống có cơ chế sao lưu và phục hồi dữ liệu.
• Bảo vệ dữ liệu truyền tải: tClinic công bố sử dụng mã hóa 256-bit và hạ tầng đạt chuẩn ISO/IEC 27001.

Chính sách bảo mật của tClinic cho biết dữ liệu khám, chữa bệnh, hồ sơ y tế và hình ảnh được lưu theo thời hạn pháp luật hoặc thời gian cần thiết để cung cấp dịch vụ y tế. Khi có yêu cầu xóa tài khoản, một số dữ liệu vẫn có thể được tiếp tục lưu nếu pháp luật yêu cầu.

Các nội dung trên là thông tin do tClinic công bố, không phải kết luận kiểm định độc lập. Trước khi triển khai, phòng khám nên yêu cầu tài liệu kỹ thuật, phạm vi chứng nhận, chu kỳ sao lưu, kết quả kiểm thử khôi phục và quy trình bàn giao dữ liệu.

Câu hỏi thường gặp về lưu trữ hồ sơ bệnh nhi

Dưới đây là các giải đáp chi tiết về thời hạn lưu trữ, lộ trình bệnh án điện tử và quyền tiếp cận hồ sơ y tế của bệnh nhi theo quy định pháp luật hiện hành: 

Hồ sơ bệnh án trẻ em phải lưu bao nhiêu năm?

Không có thời hạn riêng chỉ dựa trên độ tuổi. Hồ sơ nội trú và ngoại trú được lưu 10 năm; một số hồ sơ đặc thù được lưu 20 năm; hồ sơ người bệnh tử vong được lưu 30 năm theo Thông tư 33/2025/TT-BYT.

Phòng khám nhi ngoại trú có phải triển khai bệnh án điện tử không?

Theo lộ trình tại Thông tư 13/2025/TT-BYT, các cơ sở khám, chữa bệnh khác bệnh viện có người bệnh điều trị ngoại trú phải hoàn thành triển khai bệnh án điện tử chậm nhất ngày 31/12/2026.

Ảnh chụp hoặc bản scan hồ sơ giấy có phải bệnh án điện tử không?

Không thể mặc định như vậy. Hồ sơ điện tử phải được lập, cập nhật, ký, lưu trữ, quản lý và khai thác đúng quy định. Việc chuyển đổi hồ sơ giấy cũ còn phải tuân thủ quy định về giao dịch điện tử.

Phụ huynh có thể yêu cầu xem hồ sơ của trẻ không?

Người đại diện hợp pháp của người bệnh được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hoặc nhận bản tóm tắt theo trường hợp và thủ tục quy định tại Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Phòng khám cần xác minh tư cách người yêu cầu trước khi cung cấp.

Yêu cầu xóa tài khoản có làm hồ sơ bệnh án bị xóa ngay không?

Không nhất thiết. Phòng khám phải cân bằng quyền về dữ liệu cá nhân với nghĩa vụ lưu giữ bệnh án. Hồ sơ còn trong thời hạn hoặc thuộc trường hợp phải lưu theo pháp luật không nên bị xóa chỉ vì tài khoản ứng dụng đã đóng.

Sao lưu hằng ngày đã đủ chưa?

Chưa thể kết luận. Phòng khám còn phải kiểm tra bản sao có được bảo vệ, lưu tách biệt và phục hồi thành công hay không. Chu kỳ sao lưu cần phù hợp với số lượt khám và mức dữ liệu có thể chấp nhận bị mất.

Kết luận

Lưu trữ hồ sơ bệnh án trẻ em trong phần mềm phòng khám nhi phải bảo đảm đúng loại hồ sơ, thời hạn, nội dung chuyên môn và quyền khai thác. Pháp luật không đặt mốc riêng chỉ vì người bệnh là trẻ em, nhưng dữ liệu của trẻ vẫn cần cơ chế bảo vệ và đại diện phù hợp.

Một giải pháp phù hợp cần hỗ trợ hồ sơ riêng cho từng bệnh nhi, chữ ký hoặc xác nhận điện tử, phân quyền, nhật ký, sao lưu, phục hồi và xuất dữ liệu. Phòng khám có thể liên hệ tClinic để được tư vấn cấu hình hệ thống theo quy mô, nghiệp vụ và lộ trình triển khai trước ngày 31/12/2026.