Quy định lưu trữ hồ sơ y tế trong phần mềm phòng khám nội

Quy định lưu trữ hồ sơ y tế trong phần mềm phòng khám nội yêu cầu cơ sở lưu dữ liệu đúng thời hạn và bảo đảm an toàn thông tin. Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú thông thường được lưu 10 năm. Một số hồ sơ đặc thù phải lưu 20 năm, còn hồ sơ người bệnh tử vong lưu 30 năm. Vì vậy, phần mềm phòng khám cần hỗ trợ phân loại, truy xuất, phân quyền, sao lưu và phục hồi dữ liệu phù hợp. 

1. Hồ sơ y tế nào tại phòng khám nội cần được lưu trữ?

Trong vận hành thực tế, khái niệm “hồ sơ y tế” thường được sử dụng khá rộng. Tuy nhiên, khi xác định nghĩa vụ pháp lý, phòng khám cần phân biệt từng loại dữ liệu thay vì áp dụng một thời hạn chung cho tất cả.

Theo Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập và cập nhật hồ sơ bệnh án. Hồ sơ có thể được lập bằng giấy hoặc điện tử và hai hình thức có giá trị pháp lý theo quy định.

Đối với phòng khám nội, hồ sơ thường bao gồm:

• Thông tin nhận diện người bệnh.
• Lý do khám và triệu chứng.
• Tiền sử bệnh và tiền sử dùng thuốc.
• Kết quả khám lâm sàng.
• Kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hoặc thăm dò chức năng.
• Chẩn đoán.
• Chỉ định điều trị.
• Đơn thuốc.
• Diễn biến và lịch sử tái khám.
• Hình ảnh hoặc tệp kết quả chuyên môn liên quan.

Ví dụ, một người bệnh tăng huyết áp có thể tái khám trong nhiều năm. Nếu phần mềm chỉ lưu đơn thuốc của lần khám hiện tại nhưng không duy trì lịch sử chẩn đoán, xét nghiệm và điều trị trước đó, bác sĩ sẽ khó theo dõi diễn biến bệnh một cách liên tục.

2. Hồ sơ bệnh án phòng khám nội phải lưu bao nhiêu năm?

Theo thông tư 33/2025/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2025 và thay thế Thông tư 53/2017/TT-BYT. Phụ lục ban hành kèm Thông tư quy định các mốc thời hạn cụ thể như sau:

2.1. Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu 10 năm

Hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú thông thường có thời hạn lưu trữ 10 năm. Đây là nhóm thường gặp nhất tại phòng khám nội, đặc biệt với các trường hợp khám và điều trị ngoại trú như:

• Tăng huyết áp.
• Đái tháo đường.
• Rối loạn lipid máu.
• Bệnh lý hô hấp.
• Bệnh tiêu hóa.
• Bệnh tim mạch.
• Các bệnh mạn tính cần tái khám định kỳ.

Phòng khám không nên hiểu 10 năm là thời điểm phần mềm phải tự động xóa hồ sơ. Đây là thời hạn lưu trữ theo quy định, còn việc xử lý hồ sơ sau khi hết thời hạn phải được thực hiện theo quy trình lưu trữ và các nghĩa vụ pháp lý có liên quan.

2.2. Một số hồ sơ đặc thù phải lưu 20 năm

Thông tư 33/2025/TT-BYT quy định thời hạn 20 năm đối với:

• Hồ sơ bệnh án tâm thần.
• Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động.
• Hồ sơ bệnh án tai nạn giao thông.
• Hồ sơ bệnh án điều trị đợt ghép mô, tạng.
• Hồ sơ bệnh án phẫu thuật thẩm mỹ.

Nếu phòng khám nội tiếp nhận hoặc quản lý hồ sơ thuộc nhóm này, phần mềm cần cho phép phân loại đúng loại hồ sơ thay vì áp dụng mặc định thời hạn 10 năm.

2.3. Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu 30 năm

Hồ sơ bệnh án của người bệnh tử vong phải được lưu 30 năm theo Thông tư 33/2025/TT-BYT. Do đó, nếu người bệnh tử vong sau quá trình điều trị hoặc hồ sơ thuộc trường hợp được xác định là bệnh án tử vong, phòng khám không nên tiếp tục áp dụng thời hạn của bệnh án ngoại trú thông thường.

3. Thời hạn lưu trữ có áp dụng với hồ sơ trên phần mềm không?

Có. Thời hạn lưu trữ hồ sơ y tế vẫn áp dụng với hồ sơ được lưu trên phần mềm. Theo Thông tư 33/2025/TT-BYT, quy định về thời hạn lưu trữ áp dụng cho tài liệu giấy, tài liệu trên vật mang tin và tài liệu điện tử.

Vì vậy, phòng khám sử dụng phần mềm Cloud, máy chủ nội bộ hay hệ thống bệnh án điện tử vẫn phải bảo đảm thời hạn lưu trữ theo từng loại hồ sơ. Ví dụ, hồ sơ bệnh án ngoại trú thông thường được lưu hoàn toàn trên phần mềm vẫn phải đáp ứng thời hạn lưu trữ 10 năm.

Khi lựa chọn phần mềm phòng khám nội, cơ sở nên kiểm tra thêm các yếu tố sau:

• Dung lượng lưu trữ: Có đáp ứng nhu cầu lưu hồ sơ dài hạn hay không?
• Chính sách dữ liệu: Hồ sơ cũ có bị tự động xóa sau một khoảng thời gian không?
• Khả năng truy xuất: Có thể tìm lại hồ sơ của nhiều năm trước nhanh chóng không?
• Sao lưu và phục hồi: Hệ thống có cơ chế backup và khôi phục dữ liệu khi xảy ra sự cố không?
• Khả năng xuất dữ liệu: Khi đổi hoặc ngừng sử dụng phần mềm, phòng khám có thể xuất đầy đủ hồ sơ hay không?

Như vậy, tiêu chí quan trọng không chỉ là phần mềm có lưu được bệnh án. Hệ thống còn cần hỗ trợ lưu trữ dài hạn, truy xuất, sao lưu và bảo toàn dữ liệu trong suốt thời gian hồ sơ phải được lưu giữ.

4. Phần mềm lưu hồ sơ bệnh án điện tử cần đáp ứng yêu cầu gì?

Thông tư 13/2025/TT-BYT hiện là văn bản chính hướng dẫn triển khai hồ sơ bệnh án điện tử. Thông tư này có hiệu lực từ ngày 21/07/2025 và thay thế Thông tư 46/2018/TT-BYT.

4.1. Có hạ tầng và giải pháp lưu trữ dữ liệu

Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT, hạ tầng công nghệ thông tin phục vụ hồ sơ bệnh án điện tử tối thiểu phải có các thành phần liên quan như:

• Máy trạm.
• Hạ tầng kết nối mạng.
• Máy chủ.
• Giải pháp hoặc thiết bị lưu trữ dữ liệu.
• Lưu trữ dự phòng.
• Thiết bị hoặc giải pháp bảo mật thông tin.

Điều này cho thấy chỉ nhập dữ liệu vào một phần mềm trực tuyến chưa đủ để đánh giá hệ thống có phù hợp cho việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử hay không. Phòng khám cần xem xét toàn bộ kiến trúc lưu trữ và khả năng bảo vệ dữ liệu.

4.2. Hồ sơ phải có khả năng phục hồi và truy xuất

Thông tư 13/2025/TT-BYT yêu cầu hệ thống phải sẵn sàng phục hồi thông tin, dữ liệu và truy xuất hồ sơ bệnh án điện tử khi cần phục vụ:

• Điều trị.
• Kiểm tra.
• Thanh tra.
• Nghiên cứu khoa học.
• Quản lý y tế.

Với phòng khám nội, khả năng truy xuất đặc biệt quan trọng vì bác sĩ thường cần xem lại diễn biến bệnh qua nhiều lần tái khám.

Ví dụ, bác sĩ điều trị đái tháo đường có thể cần đối chiếu HbA1c, đường huyết, đơn thuốc và diễn biến điều trị trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Nếu dữ liệu cũ bị mất hoặc không thể truy xuất, hồ sơ điện tử sẽ không phát huy được giá trị lâm sàng.

4.3. Có lưu trữ dự phòng

Yêu cầu về hạ tầng của Thông tư 13/2025/TT-BYT bao gồm giải pháp hoặc thiết bị lưu trữ dữ liệu, kể cả lưu trữ dự phòng. Sao lưu giúp giảm nguy cơ mất toàn bộ hồ sơ khi xảy ra:

• Hỏng thiết bị.
• Lỗi phần mềm.
• Mã độc.
• Sự cố hệ thống.
• Thao tác xóa nhầm.
• Sự cố tại trung tâm dữ liệu.

Tuy nhiên, “có backup” chưa phải tiêu chí duy nhất. Phòng khám nên kiểm tra thêm chu kỳ sao lưu, thời gian lưu bản sao và khả năng khôi phục thử nghiệm.

5. Hồ sơ điện tử cần được ký hoặc xác nhận thế nào?

Một hồ sơ điện tử không chỉ cần được lưu lại mà còn cần xác định được chủ thể chịu trách nhiệm đối với nội dung liên quan. Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT, nhân viên y tế, người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh có thể ký hoặc xác nhận điện tử nội dung liên quan bằng:

• Chữ ký điện tử hợp pháp.
• Kỹ thuật sinh trắc học.
• Hình thức xác nhận bằng phương tiện điện tử khác theo quy định của Luật Giao dịch điện tử.

Vì vậy, khi triển khai bệnh án điện tử, phòng khám cần thiết kế rõ nội dung nào do bác sĩ xác nhận, nội dung nào cần người bệnh hoặc người đại diện xác nhận và phương thức ký phù hợp.

6. Lưu trữ hồ sơ phải đi cùng bảo mật dữ liệu người bệnh

Một phần mềm có thể lưu hồ sơ 10 hoặc 20 năm nhưng vẫn không phù hợp nếu quá nhiều người có quyền xem, sửa hoặc tải dữ liệu. Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật.

Từ ngày 01/01/2026, Luật Bảo vệ dữ liệu cá nhân số 91/2025/QH15 cũng đã có hiệu lực. Riêng tình trạng sức khỏe được Nghị định 356/2025/NĐ-CP xếp trong nhóm dữ liệu cá nhân nhạy cảm; cơ quan, tổ chức xử lý nhóm dữ liệu này phải thiết lập cơ chế phân quyền, giới hạn truy cập, quy trình xử lý và biện pháp bảo mật.

Với phòng khám nội, phần mềm nên phân quyền ít nhất theo công việc thực tế. Ví dụ:

Không nên dùng một tài khoản chung cho toàn bộ nhân viên vì sẽ khó xác định người đã xem, sửa hoặc xuất hồ sơ khi xảy ra sự cố.

7. Người bệnh yêu cầu xóa dữ liệu thì phòng khám có phải xóa bệnh án ngay không?

Không nên hiểu quyền yêu cầu xóa dữ liệu là phòng khám phải xóa ngay mọi hồ sơ y tế. Luật Bảo vệ dữ liệu cá nhân 2025 có quy định các trường hợp xóa, hủy dữ liệu, bao gồm khi hết thời hạn lưu trữ theo pháp luật. Tuy nhiên, việc thực hiện quyền của chủ thể dữ liệu vẫn phải tuân thủ các nghĩa vụ lưu trữ và các trường hợp ngoại lệ được pháp luật quy định.

Ví dụ, người bệnh yêu cầu xóa tài khoản trên ứng dụng không đồng nghĩa cơ sở được phép xóa hồ sơ bệnh án ngoại trú vẫn đang trong thời hạn lưu trữ 10 năm. Phần mềm vì vậy nên tách biệt: xóa hoặc khóa tài khoản sử dụng và xử lý hồ sơ bệnh án theo nghĩa vụ lưu trữ pháp lý.

8. Hồ sơ hết 10 năm có được tự động xóa không?

Không nên thiết lập phần mềm theo nguyên tắc “đủ 10 năm là tự xóa”. Thời hạn lưu trữ chỉ là một yếu tố trong quy trình quản lý hồ sơ. Trước khi xóa, hủy hoặc xử lý dữ liệu, phòng khám cần kiểm tra:

• Hồ sơ đã thực sự hết thời hạn hay chưa.
• Hồ sơ có thuộc nhóm phải lưu 20 hoặc 30 năm không.
• Hồ sơ có liên quan đến tranh chấp hay khiếu nại không.
• Hồ sơ có đang phục vụ thanh tra hoặc kiểm tra không.
• Có nghĩa vụ pháp lý khác yêu cầu tiếp tục lưu hay không.
• Quy trình phê duyệt hủy dữ liệu của cơ sở đã hoàn tất chưa.

Phần mềm nên hỗ trợ cảnh báo hồ sơ sắp hết thời hạn thay vì tự động xóa vĩnh viễn ngay khi đạt mốc thời gian.

9. Phòng khám nội cần chuẩn bị gì cho bệnh án điện tử trước 31/12/2026?

Thông tư 13/2025/TT-BYT quy định các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác ngoài bệnh viện thuộc phạm vi triển khai hồ sơ bệnh án điện tử phải hoàn thành chậm nhất vào 31/12/2026.

Với phòng khám nội có hoạt động điều trị ngoại trú thuộc phạm vi áp dụng, không nên chờ đến cuối năm mới triển khai. Có thể chuẩn bị theo các bước sau:

• Bước 1: Rà soát loại hồ sơ đang lưu. Xác định hồ sơ nào là bệnh án ngoại trú, hồ sơ đặc thù, kết quả xét nghiệm, đơn thuốc và tài liệu hành chính.
• Bước 2: Xác định thời hạn lưu trữ. Thiết lập thời hạn dựa trên Thông tư 33/2025/TT-BYT thay vì dùng một mốc chung cho toàn bộ dữ liệu.
• Bước 3: Chuẩn hóa biểu mẫu điện tử. Các trường thông tin phải phù hợp với yêu cầu chuyên môn và hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế.
• Bước 4: Xây dựng phân quyền. Xác định rõ ai được xem, nhập, sửa, ký, tải hoặc xuất dữ liệu.
• Bước 5: Kiểm tra sao lưu và phục hồi. Không chỉ hỏi nhà cung cấp có backup hay không mà cần xác định khả năng phục hồi hồ sơ khi hệ thống gặp sự cố.
• Bước 6: Chuẩn hóa ký và xác nhận điện tử. Xác định loại chữ ký hoặc phương thức xác nhận phù hợp cho từng nghiệp vụ.
• Bước 7: Kiểm thử truy xuất hồ sơ cũ. Phòng khám nên thử tìm lại một hồ sơ từ nhiều năm trước để kiểm tra tốc độ, mức độ đầy đủ và khả năng xuất dữ liệu.

10. tClinic hỗ trợ quản lý hồ sơ phòng khám nội như thế nào?

Theo thông tin hiện được tClinic công bố, nền tảng hỗ trợ quản lý lịch sử khám chữa bệnh và bệnh án điện tử, chẩn đoán – kê đơn, lưu hình ảnh và file kết quả khám, kết nối máy chẩn đoán hình ảnh cũng như tích hợp với các hệ thống như LIS và PACS. Nền tảng được triển khai trên Cloud và cho phép truy cập dữ liệu theo tài khoản.

Đối với phòng khám nội, các chức năng này có thể hỗ trợ tập trung dữ liệu của người bệnh qua nhiều lần tái khám, giúp bác sĩ xem lại quá trình chẩn đoán, điều trị và kết quả cận lâm sàng trên cùng hệ thống.

Tuy nhiên, khi đánh giá bất kỳ phần mềm nào, phòng khám vẫn nên đối chiếu trực tiếp cấu hình triển khai thực tế với yêu cầu pháp lý, quy trình chuyên môn và chính sách bảo vệ dữ liệu của đơn vị. Việc sử dụng một phần mềm không tự động đồng nghĩa toàn bộ hoạt động của cơ sở đã đáp ứng mọi nghĩa vụ pháp lý.

11. Kết luận

Quy định lưu trữ hồ sơ y tế trong phần mềm phòng khám nội yêu cầu cơ sở bảo đảm đúng thời hạn, khả năng truy xuất, sao lưu và bảo mật dữ liệu. Theo Thông tư 33/2025/TT-BYT, hồ sơ bệnh án thông thường lưu 10 năm, một số hồ sơ đặc thù lưu 20 năm và hồ sơ bệnh án tử vong lưu 30 năm.

tClinic hỗ trợ phòng khám quản lý hồ sơ bệnh án, lịch sử khám, chẩn đoán, kê đơn và dữ liệu xét nghiệm trên cùng hệ thống. Liên hệ tClinic để được tư vấn giải pháp phù hợp với quy mô và nhu cầu vận hành của phòng khám.